WNIOSEK
 o dofinansowanie zadania w ramach 
 Programu "Różnorodność Językowa" 
 Instytutu Różnorodności Językowej Rzeczypospolitej 
 
Data naboru/edycja konkursu	…-…-2026 - 30-11-2026 	
Data złożenia wniosku	…-01-2026	
 
 I.  INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
PODSTAWOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
I.1. Pełna nazwa wnioskodawcy	
[Należy podać pełną nazwę podmiotu zgodną z właściwym rejestrem wymienionym w pozycji I.6.1]	
 
I.2. Osoby upoważnione do reprezentacji wnioskodawcy, zaciągania zobowiązań finansowych, składania oświadczeń woli	
Lp.	Imię	Nazwisko	Stanowisko	Dane kontaktowe	
1.				Telefon		
				E-mail		
 
I.3. Osoba upoważniona do kontaktu w sprawie realizacji zadania
[Powinna to być osoba bezpośrednio realizująca i zaangażowana w projekt]	
Imię	Nazwisko	Stanowisko	Dane kontaktowe	
			Telefon		
			E-mail		
 
I.4.1. Adres wnioskodawcy	
Kraj	Polska
[jedyna możliwość]	Województwo		Powiat		
Gmina		Miejscowość		Kod pocztowy		
Ulica		Nr budynku		Nr lokalu		
Adres e-mail		Strona WWW		Nr telefonu		
DANE IDENTYFIKACYJNE
I.4. Numer NIP		I.5. Numer REGON		
I.6.1 Nazwa rejestru, w którym zarejestrowana 
jest organizacja	Np. Krajowy Rejestr Sądowy	
I.6.2 Numer w rejestrze	0000837625	
I.7. Nazwa banku	Np. Bank Spółdzielczy w Więcborku 	
I.8. Numer rachunku bankowego	09 8162 0003 0020 9490 2000 0010	
I.9. Forma organizacyjno-prawna wnioskodawcy	Np. Stowarzyszenie, Fundacja, Muzeum etc.	
INFORMACJE O DZIAŁALNOŚCI WNIOSKODAWCY
I.10. Informacje o działalności merytorycznej wnioskodawcy
 (Należy podać informacje o doświadczeniu, kadrze, zasobach (lokal, sprzęt), najważniejszych osiągnięciach, podstawowym profilu działalności, inne informacje ważne dla oceny podmiotu) 	
	
I.10.1 Oświadczam, że posiadam zasoby 
kadrowe i rzeczowe pozwalające na 
prawidłową realizację zadania	Tak	
 
 II.  ZADANIE
II.1. Rodzaj zadania określony w specyfikacji programu	
[Wybór z listy]	
II.2. Jakiego obszaru językowo-kulturowego dotyczy zadanie	[Wybór z listy, można zaznaczyć więcej niż jeden obszar]	
Uzasadnij wielojęzyczność zadania	
[Należy wpisać uzasadnienie, jeżeli dotyczy]	
II.3. W jakim języku/językach będą prowadzone działania	
[Wybór z listy]	
 
II.4. Nazwa własna zadania	

II.5. Krótki opis zadania	
[Opis powinien pełnić rolę wizytówki zadania/projektu. 
Przykład:
Zadanie polega na np. realizacji 4 spektakli dla dzieci o tematyce związanej z gwarami 
W ramach zadania odbędą się: np. 4 spektakle i 2 warsztaty dla dzieci
W realizacji działań udział wezmą: aktorzy Teatru Gwarek: Jan Kowalski, Anna Kowalska itd.]	
 
II.6. Miejsce realizacji zadania, w tym województwo	
1.	Np. Warszawa - mazowieckie	
2.		
II.7. Termin realizacji zadania	… . ….2026 - 30.11.2026 
[Data zakończenia realizacji zadania nie może być późniejsza niż 30.11.2026 r.]	
 
Lp.	II.8. Przewidywani partnerzy i współorganizatorzy zadania, ich rola w realizacji zadania	
1.	Nazwa partnera/współorganizatora		
	Forma współpracy (wkład rzeczowy, konsultacje itp.)	Forma współpracy np. wkład rzeczowy, konsultacje itp.	
 
II.9. Opis zadania, w tym	
II.9.1. Ogólna koncepcja oraz przewidywane rezultaty: 	
[Opis ogólnej koncepcji:
Zakładane rezultaty:]	
II.9.2. Szczegółowy opis działań merytorycznych (cel, metody, rezultaty, zakładana zmiana)	
[Opis powinien zawierać:
1. Cele realizacji zadania.
2. Program merytoryczny/artystyczny: (np. programy koncertów festiwalowych, spektakli teatralnych, wykładów etc.), metody pracy z odbiorcami (w przypadku warsztatów i/lub działań edukacyjnych).
3. Opis zakładanej zmiany na skutek realizacji zadania.
4. Opis poszczególnych działań: opisać działania powiązane z harmonogramem zadania i kosztorysem]	
II.9.3. Informacje na temat osób odpowiedzialnych za koordynację merytoryczną i organizację zadania (wykształcenie/kwalifikacje, doświadczenie zawodowe)	
Lp.	Imię i nazwisko	Rola w zadaniu	Najważniejsze osiągnięcia	
1.	Jan Kowalski	Rola 1	Osiągnięcie 1	
2.	Anna Kowalska	Rola 2	Osiągnięcie 2	
 
II.10. Diagnoza potrzeb i opis społeczności lokalnej dla której i z którą realizowane jest zadanie	
[Wymienić potrzeby odbiorców/społeczności lokalnej dla której i z którą realizowane będzie zadanie] Napisać jakimi metodami zdiagnozowano te potrzeby.	
 
II.11. Opis zaplanowanej w ramach zadania dostępności dla osób ze szczególnymi potrzebami	
[Wymienić działania związane z zapewnieniem dostępności dla osób ze szczególnymi potrzebami]	
 
tII.12. Adresaci zadania	Dzieci	Tak/Nie	
	Młodzież	Tak/Nie	
	Dorośli	Tak/Nie	
	Seniorzy	Tak/Nie	
 
II.13. Promocja zadania	
Lp.	Sposób promocji zadania	Opis działań	
1.	Strona internetowa	www.przykładowa.pl, Informacja o wszelkich wydarzeniach związanych z realizacją zadania	
2.	Partnerzy medialni	np. Radio Grudziądz, TVP Regionalna – relacje z wydarzeń 	
3.	Plakaty, ulotki	Wpisać nazwę nośnika np. ulotki, plakaty	
4.	Spoty w Internecie, radiu, telewizji	np. spoty w mediach społecznościowych (podać nazwę strony/profilu), radiu X i telewizji Y	
5.	Inne	nie dotyczy	
 
 III.  HARMONOGRAM
Początek zadania
 (dzień-miesiąc-rok) 	…….2026	Koniec zadania
 (dzień-miesiąc-rok) 	30.11.2026
[Data zakończenia realizacji zadania nie może być późniejsza niż 30.11.2026 r.]	
[W harmonogramie nie może być przerw pomiędzy poszczególnymi etapami. Terminy poszczególnych etapów mogą na siebie nachodzić]
Lp.	Od	Do	Działanie	
1.	np.…….2026	Np.
13.06.2026	ETAP PRZYGOTWAWCZY:
Opisać wszelkie działania przygotowawcze do etapu realizacji zasadniczych działań.  
	
2.	Np.
01.09.2026	Np.
30.11.2026	ETAP PROMOCJI I DOKUMENTACJI: 
Opisać działania promocyjne i dokumentacyjne, o których mowa w części merytorycznej wniosku
	
3.	Np.
01.09.2025	Np.
15.11.2025	ETAP REALIZACJI ZASADNICZYCH DZIAŁAŃ:
Opis działań będących głównym przedmiotem wniosku
Np. Realizacja spektakli, koncertów, nagranie podcastów, etc.
	
4.	Np.
16.11.2025	Np.
30.11.2025	ETAP EWALUACJI I PODSUMOWANIA:
- przeprowadzenie ewaluacji zadania zakończonej raportem,
- dokonanie płatności dotyczących realizacji zadania, 
- przygotowanie danych do raportu końcowego.	

 IV.  INFORMACJE FINANSOWE
 
IV.1. Źródła finansowania zadania	
	zł	%	
Środki własne	14 720,00 zł	20,02 %	
Środki IRJR (kwota wnioskowana)	58 800,00 zł	79,98 %	
Środki z sektora finansów publicznych	0,00 zł	0,00 %	
Środki spoza sektora finansów publicznych	0,00 zł	0,00 %	
Przychody uzyskane z realizacji zadania (bilety, programy, itp.)	0,00 zł	0,00 %	
Koszt realizacji zadania	73 520,00 zł	100,00 %	
 
IV.2. Preliminarz całkowitych kosztów zadania wraz ze źródłami finansowania
 [Każda z pozycji preliminarza musi być opisana w sposób jasny i czytelny np. jeśli honoraria to jakie i czyje. Przed wypełnieniem proszę zapoznać się z wykazem kosztów kwalifikowanych zamieszczonym w specyfikacji Programu.] 	
Lp.	Kategoria (nazwa kosztu)	Koszt ogółem	Wnioskowana dotacja IRJR	Inne środki (własne, pozyskane, przychody)	
1.	Honoraria/wynagrodzenia za działania  merytoryczne i obsługę zadania.	44 220,00 zł	36 700,00 zł	7 520,00 zł	
1.1	Np. Honorarium/wynagrodzenie za koordynację merytoryczną i organizacyjną zadania (1 osoba)	5 600,00 zł	5 600,00 zł	0,00 zł	
1.2	Np. Honorarium reżysera spektaklu (1 osoba)	4 000,00 zł	3 500,00 zł	500,00 zł	
2.	Koszty związane z dostosowaniem działań i formy przekazu do potrzeb osób ze szczególnymi potrzebami, w tym osób z niepełnosprawnościami. 	10 300,00 zł	10 300,00 zł	0,00 zł	
2.1	Przygotowanie pod kątem leksykalno-merytorycznym tłumaczenia spektaklu na polski język migowy (, 1 osoba,)	2 800,00 zł	2 800,00 zł	0,00 zł	
2.2	Np. Symultaniczne tłumaczenie 10 spektakli teatralnych na Polski Język Migowy (1 osoba)	7 500,00 zł	7 500,00 zł	0,00 zł	
3.	Zakup drobnych materiałów (wraz   z dostawą) niezbędnych do realizacji zadania.	400,00 zł	400,00 zł	0,00 zł	
3.1	Np. Materiały do dokumentacji zadania (tonery, materiały biurowe) 	400,00 zł	400,00 zł	0,00 zł	
4.	Koszty podróży/transportu.	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
5.	Wyposażenie niezbędne do realizacji zadania.	3 000,00 zł	0,00 zł	3 000,00 zł	
5.1	Np. Wypożyczenie sprzętu nagłośnieniowo - oświetleniowego niezbędnego do pokazów spektakli 	3 000,00 zł	0,00 zł	3 000,00 zł	
6.	Poligrafia/druk wraz z kosztami dystrybucji	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
7.	Scenografia, rekwizyty, aranżacja wystaw, stroje.	4 100,00 zł	3 400,00 zł	700,00 zł	
7.1	Np. Projekt i wykonanie scenografii, lalek i rekwizytów (1 osoba) 	3 000,00 zł	2 500,00 zł	500,00 zł	
7.2	Np. Zakup materiałów niezbędnych do Wykonania lalek i scenografii 	1 100,00 zł	900,00 zł	200,00 zł	
8.	Dokumentacja/rejestracja realizacji zadania.	2 500,00 zł	2 500,00 zł	0,00 zł	
8.1	Np. Dokumentacja fotograficzna zadania 	2 500,00 zł	2 500,00 zł	0,00 zł	
9.	Noclegi i wyżywienie dla uczestników i osób związanych 
z realizacją zadania. 	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
10.	Niezbędne ubezpieczenia ludzi   i sprzętu. 	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
11.	Koszty promocji i kampanii informacyjnej .	5 800,00 zł	2 300,00 zł	3 500,00 zł	
11.1	Np. Projekt i wykonanie identyfikacji wizualnej zadania 1 osoba)	3 500,00 zł	0,00 zł	3 500,00 zł	
12.	Zakup praw autorskich lub licencji. 	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
13.	Projekt i wykonanie lub zakup statuetek, dyplomów. 	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
14.	Nagrody rzeczowe. 	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
15.	Koszt wynajęcia obiektów, pomieszczeń, przestrzeni (lokacji) na potrzeby realizacji zadania. 	3 200,00 zł	3 200,00 zł	0,00 zł	
15.1	koszt wynajęcia sali do przeprowadzenia prób (3 m-ce) 	3 200,00 zł	3 200,00 zł	0,00 zł	
16.	Koszty wynajmu zabezpieczenia medycznego i ppoż., środki ochrony indywidualnej oraz ochrony, sprzątania. 	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
17.	Koszty działania on-line.	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
Suma:	…,00 zł	….,00 zł	….,00 zł	

 V.  INFORMACJE DODATKOWE
V.1. Nazwy zadań oraz wysokości przyznanego dofinansowania w ramach programów Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego oraz programów realizowanych przez instytucje kultury, dla których Minister Kultury i Dziedzictwa Narodowego jest organizatorem bądź w ramach Krajowego Planu Odbudowy (KPO) w okresie ostatnich 3 lat	
Lp.	Nazwa programu, zadania i podmiot finansujący	Kwota dofinansowania	
1.	Np. Program: „Edukacja Artystyczna”, 
zadanie: „Wakacyjne Warsztaty Artystyczne”, 
podmiot finansujący: Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego 	51 000,00 zł	
 
V.1.1. Oświadczam, że wszystkie ww. dofinansowania zostały rozliczone prawidłowo oraz w terminach wynikających z zawartych umów	
Nie	
V.1.2. Rozliczenia następujących zadań nie zostały przyjęte (proszę uzupełnić w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „Nie”)	
[Podać nazwę zadania, nazwę programu, numer umowy i nazwę instytucji zarządzającej programem]	
 
 VI.  WSKAŹNIKI
Lp.	Wskaźnik	Wartość	
1.	Liczba wydarzeń kulturalnych w ramach zadania. Wydarzenie to każda impreza (np. warsztat, konferencja, wystawa, koncert, etc.) odbywająca się w ramach projektu	np.5	
2.	Liczba uczestników/odbiorców imprez, wydarzeń kulturalnych, konferencji	np.6	
3.	Szacunkowa liczba odbiorców przedsięwzięć otwartych (imprez/wydarzeń kulturalnych/kampanii prom.)	np.7	
4.	Liczba partnerów zaangażowanych w realizację projektu	np.8	
5.	Liczba osób korzystających z przedsięwzięć organizowanych on-line (szkolenia, webinaria, archiwa itp.)	np.4	
6.	Liczba uczestników warsztatów/szkoleń	np.1	
7.	Liczba wolontariuszy zaangażowanych w realizację zadania	np.32	
8.	Liczba publikacji/wydawnictw realizowanych w ramach projektu (nie dotyczy publikacji/materiałów informacyjnych i promocyjnych)	np.12	
9.	Rekordy do bazy danych/hasła słownikowe/artykuły itp.	np.3	
 
 VII.  INFORMACJA DOTYCZĄCA POMOCY PUBLICZNEJ
Charakter gospodarczy działalności wnioskodawcy
VII.1. Czy wnioskodawca prowadzi działalność polegającą na oferowaniu na rynku towarów lub usług?
Tak* / Nie*
*Należy zaznaczyć TAK w przypadku, jeśli wnioskodawca w ramach prowadzonej działalności realizuje wydarzenia kulturalne (spektakle, koncerty, wystawy, projekcje filmowe itd.), działania edukacyjne (warsztaty, kursy, szkolenia itd.), prowadzi działalność wydawniczą i/lub oferuje usługi wydawnicze, oferuje usługi reklamowe, oferuje usługi z zakresu wynajmu wyposażenia i nieruchomości i/lub usług hotelarskie i gastronomiczne, oferuje inne towary lub usługi. Można zaznaczyć NIE wyłącznie po wykluczeniu wszystkich zakresów działalności określonych wyżej.
VII.2. Czy zadanie, którego dotyczy dofinansowanie wiąże się z oferowaniem na rynku towarów lub usług?
Tak* / Nie*
*Należy zaznaczyć TAK w przypadku, jeśli w ramach zadania i/lub w efekcie realizacji zadania będą realizowane wydarzenia kulturalne (spektakle, koncerty, wystawy, projekcje filmowe itd.), działania edukacyjne (warsztaty, kursy, szkolenia itd.), działania wydawnicze, usługi reklamowe, będą oferowane usługi z zakresu wynajmu wyposażenia i nieruchomości i/lub usługi hotelarskie i gastronomiczne, będą oferowane inne towary lub usługi. Można zaznaczyć NIE wyłącznie po wykluczeniu wszystkich zakresów działalności określonych wyżej.
VII.3. Czy wnioskodawca planuje uzyskanie przychodu z tytułu realizacji zadania i/lub z wykorzystaniem efektów realizacji zadania, w trakcie realizacji lub po zakończeniu realizacji zadania?
Tak* / Nie*
*Można zaznaczyć NIE wyłącznie po wykluczeniu wszelkich możliwości uzyskania przychodów z tytułu realizacji zadania lub z wykorzystaniem efektów realizacji zadania – również po zakończeniu realizacji zadania.
VII.4. Czy zadanie ma charakter czysto społeczny, edukacyjny lub kulturalny, a jego efekty będą otwarte dla ogółu społeczeństwa bezpłatnie w trakcie jego realizacji oraz po jego zakończeniu?
Tak* / Nie*
*Można zaznaczyć TAK wyłącznie w przypadku zaznaczenia odpowiedzi NIE w pkt. VII.3.
VII.5. Czy w przypadku prowadzenia innej działalności gospodarczej, wnioskodawca zapewni rozdzielność finansowo-księgową z działalnością będącą przedmiotem dofinansowania?
Tak* / Nie*
*Beneficjent jest zobowiązany do stosowania przepisów ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości, prowadzenia wyodrębnionej dokumentacji finansowo-księgowej zadania, a w szczególności prowadzenia wyodrębnionej ewidencji księgowej środków finansowych Ministra oraz wydatków dokonywanych z tych środków.
 OŚWIADCZENIA
[ X ] Oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję regulamin Programu.
[ X ] Oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję oświadczenie w sprawie ochrony danych osobowych.